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이름과 전화번호, 증상등을 꼭 써주세요.   *표시는 필히 작성하셔야 합니다.
검진 희망일자 약 1주일 전에 예약해 주시면 원하시는 예약에 착오없이 진료가 가능합니다.

(가능한 예약희망일자 및 시간을 우선하며,
최종예약일자 및 시간은 하트스캔 관리자가 직접 전화로 통보해 드립니다.!)
이름(한글)*  (글자사이에 공백없이 작성)*
주민등록번호*   - *******(주민번호 뒷자리는 내진시 알려주세요!)*
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예약희망일자  년   월   일
예약희망시간  
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